2022年度泰州市區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險宣傳單

一、參保范圍

具有市區(qū)戶籍的城鄉(xiāng)居民或持有市區(qū)居住證的非市區(qū)戶籍人員（包括農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學生及未成年人）應參加泰州市區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。各類學校（含托幼機構）就讀的在校學生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，不受戶籍限制。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險2022結算年度為2022年1月1日至12月31日。首次參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新入學學生，在集中繳費期內足額繳納2022年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，自2021年9月1日開始享受相應待遇。

二、參保程序

市區(qū)城鄉(xiāng)居民（不含在校學生）持身份證、戶口簿或居住證（外籍人員需持有《外國人永久居留身份證》），到戶籍所在地或居住地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為民服務中心、社區(qū)（村）便民服務站等基層服務平臺辦理參保手續(xù)。

市區(qū)在校學生由所在學校在集中繳費期內集中登記參保繳費；市區(qū)戶籍18周歲以下不在校就讀的少年兒童，由其家長或法定監(jiān)護人持戶口簿等資料到基層服務平臺辦理參保繳費手續(xù)。

市區(qū)重點醫(yī)療救助對象中的最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、重點優(yōu)撫對象、享受政府基本生活保障的孤兒、總工會核定的特困職工、建國前老黨員，憑有效證件全額減免醫(yī)療保險費，持有《中華人民共和國殘疾人證》的一二級殘疾人享受部分減免。減免對象需持《五保供養(yǎng)證》《低保證》《孤兒證》《特困職工證》《中華人民共和國殘疾人證》（一二級）等證件（無證件人員需要相關部門證明），到基層服務平臺辦理參保登記手續(xù)。取消相應對象身份的，不再享受醫(yī)療救助待遇，不再享受資助參保，應自主繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。

三、繳費標準

2022年，市區(qū)城鄉(xiāng)居民個人繳納440元（其中20元為長期護理保險費）；特困人員個人繳納170元；未成年人和在校學生個人繳納200元。

四、醫(yī)保繳費

市區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按年繳納，集中繳費期是2021年10月1日至12月31日，城鄉(xiāng)居民（不含在校學生）可通過郵儲銀行、建行、農商行網點、“江蘇稅務社保繳納”微信小程序、村居社區(qū)社保費繳費自助終端繳費。城鄉(xiāng)居民未在集中繳費期參保繳費的，將從繳費到賬3個月后享受待遇。當年度“大中專畢業(yè)生、外市戶口遷入人員、退役人員、刑滿釋放人員”參保，自參保繳費到賬次日起享受待遇。當年出生的嬰兒在出生后三個月內參保并足額繳納相關年度費用，自其出生之日起發(fā)生的醫(yī)療費用按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策報銷。

已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，就業(yè)后由單位繳納職工醫(yī)保的，在繳費到賬次日起享受職工醫(yī)保待遇；以靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，僅可在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費期變更，繳費到賬后按規(guī)定從下一自然年度享受職工醫(yī)保待遇。已參加職工醫(yī)保的人員，因生活困難等原因轉為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，在其停繳職工醫(yī)保后三個月內足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用的，自繳費到賬次月起開始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；超過三個月的，自繳費到賬三個月后享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

五、就醫(yī)程序

（一）基層首診

參保居民（不含在校學生和未成年人）應到門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，在定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心或衛(wèi)生院住院就醫(yī)，就醫(yī)時應攜帶社會保障卡，在院端實時結算。

（二）分級診療

參保人員就醫(yī)實行基層首診、分級診療、轉診備案、雙向轉診的制度。參保人員（不含在校學生和未成年人）到泰州市內二級及以上定點醫(yī)療機構住院需經一級醫(yī)療機構轉診，已轉診到二級醫(yī)療機構需要轉三級醫(yī)療機構的，可直接在二級醫(yī)療機構辦理轉診。

（三）轉診轉院

因醫(yī)療條件限制需要轉診泰州市外定點醫(yī)療機構就診的，需經我市二級及以上具有轉診資質的定點醫(yī)療機構診斷后，參保人在醫(yī)院填寫《泰州市基本醫(yī)療保險轉外就醫(yī)備案表》，再由醫(yī)院聯(lián)系醫(yī)保經辦機構直接辦理，無需參保人前往醫(yī)保窗口辦理。因病情危急未辦理轉診手續(xù)外出就診的，應及時補辦相應手續(xù)。未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)的，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按照未轉診政策報銷。

未按規(guī)定實行分級診療辦理轉診手續(xù)直接到泰州市內二、三級及市外定點醫(yī)療機構就診的，除部分定額、限額結算的項目外城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例在轉診待遇的基礎上降低10個百分點。

（四）

異地安置、長住人員的備案

參保人本人（或代辦人）攜帶身份證、省社?？?、異地居住地的居住證，可以選擇到各參保所屬醫(yī)保經辦機構服務柜臺、手機下載“江蘇醫(yī)保云”APP、國家異地就醫(yī)備案微信小程序、布置在街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、村的自助服務一體機上進行備案手續(xù)，選擇異地備案的地級市即可。

不直接聯(lián)網結算的備案人員，在異地就醫(yī)時先行墊資，回泰州后到所屬市區(qū)醫(yī)保經辦部門按照醫(yī)保政策進行報銷。

六、享受待遇

（一）普通門診

參保人員在實施城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的醫(yī)療機構發(fā)生的門診診察費，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按最高不超過6元/次的標準（不足6元的按實）報銷。超標準的部分不納入門診慢性病、門診特殊病統(tǒng)籌報銷范圍。參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構及其社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）門診就醫(yī)，享受一般診療費待遇，門診統(tǒng)籌基金支付8元/次和4元/次，一日內多次門診統(tǒng)籌基金僅支付一次一般診療費。

（二）門診統(tǒng)籌待遇

參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構（包括在異地就醫(yī)備案的就醫(yī)地定點基層醫(yī)療機構）門診就醫(yī)，可享受門診統(tǒng)籌待遇，在校學生和未成年人可在全市任一定點醫(yī)療機構就醫(yī)。城鄉(xiāng)居民（不含在校學生和未成年人）參保地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為參保人員門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構。參保人員如因遷居或其他特殊原因，需變更門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的，須憑有關手續(xù)在每年12月底前向原所屬街道社區(qū)為民服務中心（便民服務中心）申請，經同意后到新街道社區(qū)選擇定點醫(yī)療機構，原則上一個年度內不可變更。

一個結算年度內，參保人員連續(xù)合理治療至痊愈（未有間斷為一次，一般不超過7天），在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內的門診醫(yī)療費用，每次起付標準為30元，超過起付標準以上部分報銷50%，年內累計最高報銷500元。其中對實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站不設起付標準，年內累計最高報銷150元。

（三）意外傷害門診待遇

在校學生和未成年人參保后因意外傷害發(fā)生的政策范圍內的門診醫(yī)療費用在100元（含100元）以內的不予支付，100元以上部分按90%的比例予以報銷，報銷總額最高不超過8000元。

（四）門診慢性病

居民醫(yī)保門診慢性病共47種，分為兩類：

一類門診慢性?。喊柎暮ＤY、白塞氏病、癲癇、多發(fā)性肌炎/多發(fā)性皮肌炎、風濕性心臟病、干燥綜合征、肝功能衰竭、高血壓（高危、極高危）合并靶器官損害或臨床并發(fā)癥、慢性心力衰竭、骨結核、冠心?。ㄏ薰跔顒用}旁路移植術后抗凝治療和支架手術后抗凝治療）、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、擴張型心肌病、淋巴結核、慢性腎臟病2期及以上、慢性腎炎、慢性萎縮性胃炎、慢性阻塞性肺病、腦血管意外后遺癥、腦梗死、帕金森氏病、視網膜黃斑變性、糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥、銀屑病、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性血小板減少癥、真性紅細胞增多癥、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性貧血、腦性癱瘓、心臟瓣膜置換術后、肺纖維化等共33種。

二類門診慢性病：風濕性關節(jié)炎/類風濕性關節(jié)炎、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎、耐多藥肺結核、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、系統(tǒng)性硬化癥、運動神經元病、再生障礙性貧血、重癥肌無力、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、顱內良性腫瘤等共14種。

參保人員按照規(guī)定經備案后，享受門診慢性病待遇。一個結算年度內，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，起付標準為200元。超出200元的費用市內一級及以下定點醫(yī)療機構報銷60%、二級及以上定點醫(yī)療機構報銷50%；在市外定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合本市居民醫(yī)保門診慢性病規(guī)定的門診醫(yī)療費用，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的按照本地政策執(zhí)行，辦理轉診備案的報銷比例為45%；未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)、轉診備案的報銷比例為35%。

門診慢性病不設置藥品目錄限制，設立門診慢性病居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付年度限額標準，一個結算年度內超出限額標準的費用由參保人員個人負擔。年度限額標準為：一類慢性病2500元，二類慢性病5000元。參保人員患有兩種及以上慢性病的限額標準為5000元。

門診特殊病的輔助性治療用藥費用不設起付標準，報銷比例和限額標準按照一類門診慢性病標準執(zhí)行。

符合高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）診斷標準且需采取藥物治療的患者，但不符合上述慢性病條件的“兩病”患者按規(guī)定辦理備案手續(xù)后，在泰州市內二級及以下定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，對門診發(fā)生的符合規(guī)定的降血壓或降血糖藥品費用，一個醫(yī)保結算年度內，起付標準為200元，一級及以下定點醫(yī)療機構（含實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站）報銷60%、二級定點醫(yī)療機構報銷50%，患有“兩病”之一的，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為800元，同時患有“兩病”的，醫(yī)保基金最高支付限額為1000元?！皟刹　被颊甙匆?guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，在泰州市外二級及以下定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，待遇標準與市內一致；按規(guī)定辦理轉外就醫(yī)的，報銷比例降低5個百分點；未按規(guī)定要求直接到市外定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，報銷比例降低10個百分點。

（五）門診特殊病報銷

參保人員在門診進行白血病、惡性腫瘤、器官移植后的抗排異治療、血友病、終末期腎病透析等疾病治療時，按照規(guī)定備案后，一個結算年度內發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用參照住院費用管理規(guī)定結算，起付標準為400元，報銷比例為75%。患情感性精神?。ê昕裥汀⒁钟舭Y）、精神分裂癥（不包括單純型）兩類病種的參保人員，在專科醫(yī)院門診治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的門診費用按實報銷，每月限額1000元，超出限額的費用由個人自付。

（六）門慢、門特備案

參保人員攜帶病歷資料（門診病歷或出院小結、病理報告等）到二級及以上定點醫(yī)療機構，填寫《泰州市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病申請表》，經副主任以上醫(yī)師簽字，報定點醫(yī)療機構聯(lián)系醫(yī)保經辦機構直接辦理，無需參保人前往醫(yī)保窗口辦理。

（七）住院待遇

1、起付標準

參保人員在市內一級定點醫(yī)療機構住院起付標準400元，市內二級定點醫(yī)療機構住院起付標準600元，市內三級定點醫(yī)療機構住院起付標準800元，市外轉診定點醫(yī)療機構1100元。年度內第二次及以上住院起付標準減半，但不低于400元；15日內因同一病種再次入院視同一次住院，如在不同級別醫(yī)院住院，起付標準按就高原則收取，普通住院同一年度內連續(xù)住院時間每超過90天，視同另一次住院，需再次收取起付標準；患惡性腫瘤、腎功能衰竭需透析以及器官移植的，其門診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費用，同一結算年度內只收一次起付標準。

2、分段報銷比例

一個結算年度內，發(fā)生政策范圍內規(guī)定的起付線以上6萬元以下的住院費用：市內一級定點醫(yī)療機構報銷88%，二級報銷72%，三級報銷66%；參保人員發(fā)生政策范圍內6萬元以上、20萬元以下的住院費用，由統(tǒng)籌基金報銷66%；按轉診規(guī)定到泰州市外定點醫(yī)療機構報銷61%。

3、其他規(guī)定

（1）患情感性精神?。ê昕裥?、抑郁癥）、精神分裂癥（不包括單純型）的參保人員，定點?？漆t(yī)院住院治療發(fā)生的政策范圍內費用實行按床日付費。支付標準為：一級及以下定點?？漆t(yī)院為150元/天，二級及以上定點?？漆t(yī)院為210元/天。超出支付標準的費用，在本市醫(yī)院治療的由醫(yī)院承擔，在市外醫(yī)院治療的由參保人員承擔。

（2）參保人員住院當日及前一日的門診醫(yī)療費用按規(guī)定參照住院待遇報銷。

（3）參保人員經搶救后即住院治療或搶救無效死亡的，政策范圍內門診搶救費用按規(guī)定參照住院待遇報銷。

（八）

城鄉(xiāng)居民大病保險待遇

城鄉(xiāng)居民大病保險主要保障參保人員經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔超過一定水平的住院和門診特殊病種的政策范圍內醫(yī)療費用。政策范圍內費用是指參保人員在定點醫(yī)療機構住院和特殊病種門診發(fā)生的、符合《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《泰州市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準》規(guī)定除自費費用以外的醫(yī)療費用、醫(yī)保范圍內體內植入材料超過結算封頂以上部分的費用。起付標準為1.5萬元，個人自付的合規(guī)費用超過1.5萬元以上部分的費用實行分段補償。具體補償標準為：1.5萬元以上至10萬元的部分，按60%的比例補償；10萬元以上部分的費用，按70%的比例補償。醫(yī)療救助人員大病保險起付線標準為5000元，個人自付的合規(guī)費用超過5000元以上部分的費用實行分段補償。具體補償標準為：5000元以上至10萬元的部分，按照70%的比例補償；10萬元以上部分的費用，按80%的比例補償。結算年度從當年1月1日至12月31日。

（九）生育待遇

參保人員在醫(yī)療保險定點醫(yī)院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育的醫(yī)療費用，實行限額補助支付2000元。政策范圍內住院分娩醫(yī)療費用低于限額補助標準的，按實補助；高于限額補助標準的，按限額標準補助。

七、醫(yī)療費用報銷辦法

參保人員在已實現(xiàn)聯(lián)網結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，應優(yōu)先使用本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在定點醫(yī)療機構實時結算；在未實現(xiàn)實時結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，醫(yī)療費用先由本人墊付，后憑住院發(fā)票原件、費用明細清單、出院小結（或出院記錄）、社會保障卡和轉診（或異地就醫(yī)）審批表等材料到醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定報銷。參保人員發(fā)生外傷的應在3個工作日內向當?shù)蒯t(yī)保經辦機構履行告知義務。

八、就醫(yī)憑證

（一）首次申領社會保障卡

1、線上首次申領：申請人通過線上服務渠道（江蘇智慧人社APP）完成認證后，系統(tǒng)自動獲取申請人基礎信息和照片，申請人需準確填寫郵寄地址、發(fā)卡地、合作金融機構等信息，依據(jù)提示完成首次申請辦卡流程。若系統(tǒng)未能獲取申請人基礎信息和照片，申請人則需通過線下服務渠道申請。申請人通過線上服務渠道辦理三代卡首次申請或補卡成功后，卡片采用郵政（EMS）到付的方式寄送。收到三代卡后，申請人需在線上服務渠道完成個人領卡確認。

2、線下首次申領：申請人攜帶有效身份證件至社會保障卡服務網點申請辦理實體三代卡和申領電子社保卡。不滿16周歲的申請人須由法定監(jiān)護人攜帶雙方有效身份證件代為辦理，7周歲以上人員需采集照片信息。申請人通過線下服務渠道在社會保障卡金融服務網點辦理三代卡首次申請、補卡或換卡，即辦即取；在人社經辦機構基層服務網點辦理三代卡上述業(yè)務，自受理之日起5個工作日后，申請人或代理人攜帶有效身份證件前往原受理服務網點領卡。領卡時，申請人需認真核對卡面?zhèn)€人信息。

（二）社?？⊕焓?、補卡

1、臨時掛失和解除臨時掛失。三代卡臨時掛失可通過12333服務熱線辦理，有效期為7天，若臨時掛失期內三代卡找回，持卡人可通過12333服務熱線辦理解除臨時掛失。若臨時掛失后已辦理正式掛失手續(xù)，則不能再辦理解除臨時掛失業(yè)務。市民卡功能掛失業(yè)務，按照市民卡公司相關規(guī)定辦理。金融功能臨時掛失和解除臨時掛失按照其合作金融機構相關規(guī)定辦理。

2、正式掛失和解除正式掛失。

線上辦理：持卡人可通過線上服務渠道辦理正式掛失（金融功能不同步掛失）。若三代卡找回，持卡人可通過線上服務渠道辦理解除正式掛失。正式掛失后已辦理補卡手續(xù)的，不能再辦理解除正式掛失業(yè)務。市民卡功能掛失業(yè)務，按照市民卡公司相關規(guī)定辦理。金融功能正式掛失和解除正式掛失按照其合作金融機構相關規(guī)定辦理。

線下辦理：持卡人攜帶有效身份證件可在其卡面標示合作金融機構全省范圍內任意服務網點辦理三代卡正式掛失。若三代卡找回，持卡人須到原掛失受理的合作金融機構服務網點辦理解除正式掛失。合作金融機構與人社經辦機構系統(tǒng)實時同步金融功能狀態(tài)。正式掛失后已辦理補卡手續(xù)的，不能再辦理解除正式掛失業(yè)務。市民卡功能掛失業(yè)務，按照市民卡公司相關規(guī)定辦理。

3、辦理補卡。持卡人辦理三代卡正式掛失成功后，可通過線上或線下服務渠道辦理補卡。

九本宣傳單有效期為2022年1月1日至2022年12月31日，如有政策調整按新政策執(zhí)行。

泰州市醫(yī)療保險管理中心

2021.9

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