泰醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號

關(guān)于印發(fā)《泰州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)

醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）》的通知

各市醫(yī)療保障局，各市（區(qū)）衛(wèi)生健康委員會，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

現(xiàn)將《泰州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

泰州市醫(yī)療保障局                泰州市衛(wèi)生健康委員會                                     2019年7月31日

（此文主動公開）

泰州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)

醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）

為進一步規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)行為，加強醫(yī)療保障服務(wù)管理，構(gòu)建和諧的醫(yī)、保、患三方關(guān)系，建立健全醫(yī)療保障誠信體系，維護醫(yī)療保障基金安全，保障參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《江蘇省社會保險基金監(jiān)督條例》、《江蘇省公共信用信息管理辦法（試行）》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第一章  總  則

第一條 本辦法所稱醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)保醫(yī)師”），是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在我市定點醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)，并與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師。

第二條 按照屬地管理原則，各市醫(yī)療保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保醫(yī)師工作，經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師的管理工作，定點醫(yī)療機構(gòu)受經(jīng)辦機構(gòu)的委托，承擔(dān)本單位醫(yī)保醫(yī)師的具體管理工作。

第三條 建立醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理制度，健全醫(yī)保醫(yī)師誠信體系，將醫(yī)保醫(yī)師管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理和年度考評范圍，與其所在定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保障基金總額控制、費用結(jié)算等掛鉤。

第四條 建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師庫和記分管理檔案，對醫(yī)保醫(yī)師實行動態(tài)管理。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本單位醫(yī)保醫(yī)師信息錄入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，醫(yī)保費用結(jié)算時按要求將相關(guān)信息傳送至經(jīng)辦機構(gòu)進行匹配。暫停服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保醫(yī)師和非醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費用，或因定點醫(yī)療機構(gòu)未及時更新醫(yī)保醫(yī)師信息發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保障基金不予支付。

第二章  資格與職責(zé)

第五條 具備下列條件的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師，可申請醫(yī)保醫(yī)師資格：

（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并在我市相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)注冊；

（二）具有良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平；

（三）熟悉并自覺遵守基本醫(yī)療保險、生育保險、大病保險、醫(yī)療救助、長期護理保險等醫(yī)療保障政策規(guī)定，愿意為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)；

（四）未發(fā)生違法違紀事件和重大醫(yī)療安全事故。

第六條  醫(yī)保醫(yī)師職責(zé)：

（一）規(guī)范書寫醫(yī)療文書，確保醫(yī)療記錄客觀、真實、準確、及時、完整；

（二）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥；

（三）堅持首診負責(zé)制，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，不推諉、拒收病人，不以任何借口讓參保人員提前或延遲出院；

（四）認真核驗參保人員身份信息，執(zhí)行住院實名制管理制度；

（五）使用目錄外藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，事先向參保人員或者其家屬說明并經(jīng)其同意，急診、搶救等特殊情形除外；

（六）協(xié)助醫(yī)療保障部門做好醫(yī)療保障政策宣傳工作，配合醫(yī)療保障部門工作人員的檢查；協(xié)助醫(yī)療保障部門對醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性、合理性進行稽核和檢查；

（七）其他按規(guī)定應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。

第三章  協(xié)議管理

第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師，按自愿原則，向所在定點醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)將符合條件的醫(yī)師信息報當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)備案。

第八條 納入醫(yī)保醫(yī)師管理的醫(yī)師，由執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)委托定點醫(yī)療機構(gòu)法人代表與其簽訂服務(wù)協(xié)議。

第九條 經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門許可多機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)分別向執(zhí)業(yè)所在定點醫(yī)療機構(gòu)申請與執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

第十條 醫(yī)保醫(yī)師與定點醫(yī)療機構(gòu)解除聘用關(guān)系的，所在醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時到執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷手續(xù)，解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。

第十一條 經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對醫(yī)保醫(yī)師進行政策培訓(xùn)，并對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為進行考核評價。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，定期對醫(yī)保醫(yī)師進行醫(yī)療保障政策及知識培訓(xùn)，每年一般不少于2次。

第四章  積分考評

第十二條 以自然年度為周期，對醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為實行積分累計考評。每個記分周期初始分值為12分。醫(yī)保醫(yī)師有違規(guī)行為的，扣除相應(yīng)的分值?？鄯衷谧匀荒甓葍?nèi)累加計算，每年度末扣分清零。醫(yī)保醫(yī)師因違規(guī)被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格的時間不受自然年度限制。依據(jù)違規(guī)行為的嚴重程度，扣分分值設(shè)為12分、6分、2分三檔。

第十三條 醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，一次（例）扣12分:

（一）通過編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；

（二）參與或者幫助虛開票據(jù)，套取醫(yī)療保障基金的；

（三）違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，危害參保人員利益造成惡劣社會影響或造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

（四）故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動參保人員集體上訪，造成惡劣影響的。

第十四條 醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，一次（例）扣6分:

（一）串換藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，把基金不應(yīng)支付的費用納入支付范圍，造成醫(yī)療保障基金較大損失的；

（二）故意不核實患者身份，導(dǎo)致冒名住院造成醫(yī)療保障基金損失的；

（三）故意夸大、掩蓋醫(yī)療事實，造成醫(yī)療保障基金較大損失的；

（四）對其他組織或人員欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為知情不報、隱瞞包庇的；

1. 拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展監(jiān)督檢查的；

   （六）其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金較大損失的行為。

第十五條 醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的,一次（例）扣2分：

（一）未按規(guī)定規(guī)范書寫醫(yī)療文書的；

（二）違反《處方管理辦法》開具處方的；

（三）違反醫(yī)保目錄藥品限定支付范圍用藥的；

（四）違反因病施治原則，不合理治療、不合理用藥、不合理檢查的；

（五）使用目錄外藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，未履行告知義務(wù)被參保人員或其家屬投訴的；

（六）不執(zhí)行首診負責(zé)制，推諉、拒收參保病人，以各種借口使參保人員提前或延遲出院的；

（七）串換藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，把不應(yīng)支付的費用納入支付范圍，造成醫(yī)療保障基金損失的；

（八）未按照醫(yī)療價格的規(guī)定和標準，分解收費、重復(fù)收費、超標準收費、自立項目收費的；

（九）對遭受意外傷害的參保人員，不如實記載受傷原因和經(jīng)過的；

（十）不遵守慢性病、特殊病、特藥等政策規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失的；

（十一）為參保人提供超出醫(yī)療機構(gòu)等級或者執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療服務(wù)的；

（十二）不按規(guī)定參加醫(yī)療保障部門或定點醫(yī)療機構(gòu)舉辦的醫(yī)療保障政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)的；

（十三）一個記分年度內(nèi)，在醫(yī)保醫(yī)師累計扣分6分以上（含6分）超過兩人的科室擔(dān)任主要負責(zé)人的；

（十四）將醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借他人使用的或冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼的；

（十五）其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失的行為。

第十六條 醫(yī)保醫(yī)師在同一稽核案例中有多種扣分情形的，按照就高原則，以高扣分值進行扣分；在同一稽核案例中有多個相同扣分情形的，扣一次分，不重復(fù)扣分。

第十七條 在同一記分周期內(nèi)，醫(yī)保醫(yī)師在本市范圍內(nèi)變更服務(wù)單位的，原所扣分值帶入新服務(wù)單位，不予消除。

第十八條 醫(yī)保醫(yī)師在本市范圍內(nèi)多機構(gòu)執(zhí)業(yè)的，各執(zhí)業(yè)點的扣分進行累加。

第十九條 經(jīng)辦機構(gòu)確認醫(yī)保醫(yī)師扣分分值后，記入醫(yī)保醫(yī)師檔案，并以書面形式通知醫(yī)師本人及其執(zhí)業(yè)定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二十條 一個記分周期內(nèi)，醫(yī)保醫(yī)師累計扣分小于6分的，執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)會同定點醫(yī)療機構(gòu)對相關(guān)醫(yī)師進行約談，并做好約談記錄；累計扣分達6分的，暫停服務(wù)協(xié)議1個月；累計扣分達9分的，暫停服務(wù)協(xié)議3個月；累計扣分達12分或連續(xù)三年每年累計扣分達9分的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保醫(yī)師解除服務(wù)協(xié)議，并自解除協(xié)議之日起1年內(nèi)不與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議；一次性扣12分的，視情節(jié)嚴重程度，經(jīng)辦機構(gòu)自解除協(xié)議之日起1-3年不與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。經(jīng)辦機構(gòu)作出暫停、解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議決定的，應(yīng)當(dāng)提前15個工作日書面告知醫(yī)師本人及其所在定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二十一條 記分周期內(nèi)累計扣分達6分及以上的，由經(jīng)辦機構(gòu)抄送當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障和衛(wèi)生健康行政管理部門，并在一定范圍內(nèi)通報；扣分達12分的，列為醫(yī)療保障領(lǐng)域失信人員，記入醫(yī)保誠信檔案，納入醫(yī)保黑名單，推送到“誠信泰州”平臺，并通過新聞媒體向社會公告。

第二十二條 因違規(guī)暫停服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師，在暫停服務(wù)協(xié)議期間無違法違紀行為或其他違背醫(yī)保政策規(guī)定的事件發(fā)生的，如需恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前10個工作日內(nèi)向所在定點醫(yī)療機構(gòu)提交恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議的申請書及整改報告，定點醫(yī)療機構(gòu)初審后，附上審核意見,報經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在收到上述材料后10個工作日內(nèi)作出是否同意恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議的決定。醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)不提出恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議申請的，暫停期限自動延長，直至協(xié)議期滿解除。

第二十三條 因違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師，在解除服務(wù)協(xié)議期間無違法違紀行為或其他違背醫(yī)保政策規(guī)定的事件發(fā)生的，違規(guī)限制期滿，可重新申請簽訂服務(wù)協(xié)議。其應(yīng)當(dāng)在限制期滿前15個工作日內(nèi)向執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)提交申請書及整改報告，并附上所在定點醫(yī)療機構(gòu)的初審意見。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在收到上述材料后15個工作日內(nèi)按規(guī)定程序作出是否同意重新簽訂服務(wù)協(xié)議的決定。

第二十四條 醫(yī)保醫(yī)師對經(jīng)辦機構(gòu)的處理決定有異議的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障和衛(wèi)生健康行政部門組織相關(guān)專家合議后決定。

第二十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)被中止或解除服務(wù)協(xié)議的，該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)權(quán)限同時中止或解除。

第五章  附  則

第二十六條 醫(yī)療保障行政部門利用智能監(jiān)控系統(tǒng)分析醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)人數(shù)、人次和增長情況，藥品處方情況，次均費用和總費用增長情況，對有扣分記錄、多次觸犯監(jiān)控規(guī)則、次均費用畸高、某種藥品使用數(shù)量畸高等異常情況的醫(yī)保醫(yī)師進行重點監(jiān)控和重點檢查。

第二十七條 醫(yī)療保障行政部門通過設(shè)立意見箱、公布舉報投訴電話、開展網(wǎng)絡(luò)調(diào)查、發(fā)放調(diào)查問卷等監(jiān)督措施，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)的情況。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公開監(jiān)督方式，接受參保人員和社會各界的監(jiān)督。

第二十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時辦理本單位醫(yī)保醫(yī)師新增、退休、離崗、崗位變更、注銷等信息錄入和上傳工作，把醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保障政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員滿意度評價等情況，與其年度考核、工資待遇等掛鉤。

第二十九條 各地應(yīng)當(dāng)建立優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師激勵機制。經(jīng)辦機構(gòu)通過開展優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師評選活動，對認真執(zhí)行醫(yī)療保障政策、服務(wù)質(zhì)量好、群眾滿意度高、主動舉報揭露欺詐騙保行為的優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師給予表彰。對受表彰的優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師納入醫(yī)保紅名單，并通過新聞媒體進行宣傳。

第三十條 本辦法由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋，自下發(fā)之日起執(zhí)行，我市原有關(guān)醫(yī)保醫(yī)師的管理文件同時廢止。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

附件：

1.泰州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議范本

2.泰州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申請登記表

附件1

附件2