一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象

本區(qū)行政區(qū)域內的所有用人單位的職工都應參加我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費比例

用人單位醫(yī)療保險(含大病救助)繳費比例為10%，在職職工個人繳費比例為2.3%。自由職業(yè)人員繳費比例為11.8%。2018年7月-2019年6月，自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險和大病保險繳費金額為4425.6元。

三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實行繳費年限如何計算

從2013年1月1日起，要核定到齡退休人員的基本醫(yī)療保險繳費年限，達到規(guī)定年限的可以享受退休醫(yī)保待遇，達不到的應繳至最低繳費年限?；踞t(yī)療保險繳費年限（含視同繳費年限）累計為男滿25年、女滿20年，其中實際繳費年限不少于15年。

視同繳費年限的計算方法：1986年6月30日之前符合規(guī)定的養(yǎng)老保險視同繳費年限加上1986年7月1日到2000年6月30日之間的養(yǎng)老保險實際繳費年限。視同繳費年限男最長為10年，女最長為5年。

2018結算年度補足年限繳費封頂為57790元。

四、職工基本醫(yī)療保險個人帳戶記入比例

1、35周歲以下（含35周歲）的職工按本人繳費工資總額的2.8%記入；

2、36周歲至45周歲以下（含45周歲）的職工按本人繳費工資總額的3.2%記入；

3、46周歲以上(含46周歲)的職工，按本人繳費工資總額的3.8%記入；

4、退休（職）人員70周歲之前的按本人月養(yǎng)老金總額的5.5%記入，超過70周歲的按6%記入;

5、建國前老工人按本人月養(yǎng)老金總額的8%記入。

五、公務員醫(yī)療補助繳費比例、住院報銷待遇及此類人員生育保險的繳費比例

公務員醫(yī)療補助繳費比例為4.5%。參加公務員補助的可以享受個人帳戶劃卡待遇和住院費用補助待遇。

（一）個人帳戶劃卡待遇：

1、35周歲以下（含35周歲）的職工按本人繳費工資總額的0.8%記入；

2、36周歲至45周歲以下（含45周歲）的職工按本人繳費工資總額的1.4%記入；

3、46周歲以上（含46周歲）的職工，按本人繳費工資總額的2%記入；

4、參保的退休（職）人員按本人月養(yǎng)老金總額的2.5%記入；

（二）住院費用補助待遇：

參加公務員醫(yī)療補助的人員一個結算年度內發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的住院費用，個人自付起付標準后，起付標準以上費用由公務員醫(yī)療補助基金全額支付。

六、企業(yè)補充醫(yī)療保險繳費比例及住院報銷待遇

企業(yè)補充醫(yī)療保險繳費比例為4%，參加企業(yè)補充醫(yī)療保險的人員退休時需一次性繳納15年的企業(yè)補充醫(yī)療保險費。企業(yè)補充醫(yī)療保險住院報銷待遇參照公務員醫(yī)療補助規(guī)定執(zhí)行。

七、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性病門診報銷待遇

高血壓、糖尿病等慢性病門診費用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，起付標準為在職800元、退休500元，起付標準以上費用報銷60%；有公務員補助的，再補助20%。

目前我區(qū)城鎮(zhèn)職工慢性病種有32種：1、慢性病毒性肝炎；2、糖尿病出現(xiàn)合并癥；3、高血壓П期以上；4、各種慢性心衰；5、腎功能衰竭；6、慢性阻塞性肺??；7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8、再生障礙性貧血；9、強直性脊柱炎；10、（類）風濕性關節(jié)炎；11、帕金森氏?。?span>12、視網(wǎng)膜黃斑變性；13、硬皮病；14、潰瘍性結腸炎；15、重癥肌無力；16、白塞氏?。?span>17、免疫性肝炎；18、慢性萎縮性胃炎；19、擴張性心肌炎；20、癲癇；21、系統(tǒng)性硬化癥；22、原發(fā)性血小板增多或減少癥；23、系統(tǒng)性血管炎；24、干燥綜合癥；25、淋巴結核；26、骨結核；27、銀屑?。?span>28、運動神經(jīng)元病；29、真性紅細胞增多癥；30、多發(fā)性肌炎/皮肌炎；31、克羅恩病；32、阿爾茨海默癥。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保慢性病門診醫(yī)藥費在泰州市第二人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、溱潼人民醫(yī)院、太宇醫(yī)院及鎮(zhèn)街公立衛(wèi)生院當場實時結報并按結算年度封頂，不超過封頂標準的按實結報，超過封頂標準部分由個人先行全額負擔，每年6月和12月份到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構集中審核報銷。

將32種慢性病分三類：

一類：視網(wǎng)膜黃斑變性、強直性脊柱炎、（類）風濕性關節(jié)炎。

二類：高血壓二期以上（腦梗塞）、糖尿病出現(xiàn)合并癥、慢性心衰、擴張性心肌病、慢性阻塞性肺病、潰瘍性結腸炎、重癥肌無力、慢性萎縮性胃炎、癲癇、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結核、骨結核、運動神經(jīng)元病、硬皮病、系統(tǒng)性硬化癥、真性紅細胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、銀屑病、克羅恩病、阿爾茨海默癥。

三類：慢性病毒性肝炎（肝硬化）、自身免疫性肝炎、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病。

具體標準：一類慢性病封頂結算定額標準為2000元，二類慢性病封頂結算定額標準為4000元，三類慢性病封頂結算定額標準為10000元。慢性腎功能不全定點醫(yī)療機構結算標準封頂線為6000元。

參保人員患多種慢性病的，封頂結算定額標準，按就高類別慢性病種結算，每增加一個慢性病種結算定額標準提高2000元，最多提高4000元。

八、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊病門診報銷待遇

惡性腫瘤放化療(含骨髓異常增生綜合癥、骨髓纖維化) 、顱內良性腫瘤、重癥尿毒癥、需透析腎功能衰竭器官移植術后抗排異治療等特殊病發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診費用，參照住院費用管理規(guī)定結算，起付標準為400元，報銷比例為95%，進入大病政策范圍內的費用按大病結算辦法結算。

血友病納入基本醫(yī)療保險門診特殊病種報銷范圍?；佳巡〉膮⒈Ｈ藛T經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審批確認后，每年60000元以內的專科藥品費用按基本醫(yī)療保險門診特殊病種辦法報銷，超過60000元以上部分按大病保險辦法報銷。

九、調整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院報銷待遇

職工醫(yī)保住院醫(yī)療費用起付標準調整為按定點醫(yī)療機構等級確定起付標準，即：一級醫(yī)療機構為400元、二級醫(yī)療機構為600元、三級醫(yī)療機構為800元，轉泰州市外醫(yī)療機構為1100元。一個結算年度內，第二次及以上住院，起付標準減半執(zhí)行，但不低于400元。

一個結算年度內,患惡性腫瘤的參保人員按醫(yī)院等級僅支付一次起付標準；參保人員普通住院天數(shù)每超過90天的，需再次支付一次起付標準；兩次住院時間相隔不超過15天的，視同連續(xù)住院，起付標準按醫(yī)院等級補差。

參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險管理規(guī)定的住院醫(yī)療費用，個人自付起付標準后，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷最高費用限額（6萬元）以下部分，按以下規(guī)定結算：

在泰州市轄區(qū)定點醫(yī)療機構發(fā)生的1.5萬元以內的部分，按醫(yī)院等級分不同比例由統(tǒng)籌基金支付：一級醫(yī)療機構及社區(qū)衛(wèi)生服務中心報銷95%，二級、三級醫(yī)療機構報銷91%；1.5萬元以上至6萬元的部分，一級醫(yī)療機構及社區(qū)衛(wèi)生服務中心報銷96%，二級、三級醫(yī)療機構報銷95%。轉泰州市外當?shù)囟c醫(yī)療機構就診的統(tǒng)一報銷88%。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷最高費用限額（6萬元）以上的部分，由大病統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷95%，且上不封頂。

醫(yī)用體內置入材料費用封頂為5萬元,超過5萬元以上的部分符合城鎮(zhèn)職工大病保險待遇的按大病保險政策執(zhí)行。

大病保險主要保障參保人員在一個大病結算年度內經(jīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險）報銷后，個人自付超過一定標準的住院和門診特殊病種的合規(guī)醫(yī)療費用。合規(guī)醫(yī)療費用是指政策范圍內費用，即參保人員在定點醫(yī)療機構住院和特殊病種門診發(fā)生的、符合《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準》規(guī)定除自費費用以外的醫(yī)療費用以及醫(yī)保范圍內體內植入材料超過結算封頂以上部分（包括異地就醫(yī)人員使用的特殊醫(yī)用材料）的費用。全市城鎮(zhèn)職工大病保險起付標準定為1萬元。個人自付的合規(guī)費用超過1萬元以上部分實行分段補償。具體補償標準為：1萬元以上至10萬元的部分，按70%的比例補償；10萬元以上部分，按80%的比例補償。符合《關于實施市區(qū)困難群體大病保險、醫(yī)療救助幫扶政策的通知》規(guī)定的參加職工醫(yī)保的困難群體，大病保險起付標準由1萬元降為5000元，分段補償標準在原有基礎上分別增加10個百分點。結算年度從當年7月1日至次年6月30日止。

市區(qū)患尿毒癥需血透或腹透的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員大病保險不設起付標準，其個人自付的合規(guī)費用10萬元以內的部分，按70%的比例補償；10萬元以上部分，按80%的比例補償。城鎮(zhèn)職工大病保險補償方式實行實時結算。自2016年7月1日起施行，自施行之日起，職工大病二次補償不再執(zhí)行。

十、單病種結算

我區(qū)二級乙等以上定點醫(yī)療機構（含二級非公立醫(yī)療機構）可以申請單病種結算準入資格。二級乙等醫(yī)療機構（含二級非公立醫(yī)療機構）的單病種定額結算標準在二級甲等醫(yī)療機構的標準上下降10%左右。單病種名稱結定額標準：闌尾炎（切除闌尾）：8000元；痔瘡（內痔、外痔、混合痔切除）：7500元；子宮肌瘤（子宮肌瘤剔除、子宮全切、子宮次切）10000元。2017年度新增單病種101種。

十一、靈活就業(yè)人員生育待遇

參加職工基本醫(yī)療保險的并處于正常參保繳費狀態(tài)時發(fā)生的生育醫(yī)療費用，按照《泰州市生育保險醫(yī)療費用結算管理辦法》（泰人社發(fā)〔2014〕350號）規(guī)定的失業(yè)女職工的生育醫(yī)療待遇標準執(zhí)行，費用從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金列支。2014年10月1日起執(zhí)行。

十二、職工醫(yī)保轉診政策

市外就診地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，均納入我區(qū)轉診定點醫(yī)療機構管理范圍。城鎮(zhèn)職工按規(guī)定辦理轉診手續(xù)在泰州市外基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院的，符合我市基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的住院費用的報銷比例為88%，退休（職）人員保險比例在上述標準上提高2%。未按轉診規(guī)定到市外定點醫(yī)療機構就診的住院類和門診特殊病種的醫(yī)療費用報銷比例降低10個百分點。

十三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（高檔）待遇

居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用起付標準調整為按定點醫(yī)療機構等級確定起付標準，即：一級醫(yī)療機構及社區(qū)衛(wèi)生服務中心為400元，二級醫(yī)療機構為600元，三級醫(yī)療機構為800元，轉泰州市外醫(yī)療機構為1100元。一個結算年度內，第二次及以上住院，起付標準減半執(zhí)行，但不低于400元。

在定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，起付標準以上居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷最高費用限額（6萬）以內的費用，報銷比例為一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院70%，三級醫(yī)院及轉市外指定醫(yī)療機構報銷68%；符合規(guī)定的居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高費用報銷限額（6萬）以上大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險報銷最高費用限額（20萬）以內的費用，大病統(tǒng)籌基金報銷比例為68%。同時，實行指定定點醫(yī)療機構政策范圍內醫(yī)療費用68%的基本報銷比例。

轉診到市外非指定醫(yī)療機構就診的報銷60%。未按規(guī)定轉診直接在市區(qū)內二、三級及市外定點醫(yī)療機構住院的報銷比例降低10個百分點。

學生兒童參保后因意外傷害發(fā)生的符合醫(yī)療保險管理規(guī)定的門診醫(yī)療費用在100元（含100元）以內的不予支付，在100元以上部分按90%的比例在統(tǒng)籌基金內予以補償，補償總額最高不超過8000元。意外傷害導致參保對象死亡的，醫(yī)藥費報銷和一次性補助總額不高于7萬元。

參保人員經(jīng)審核確認患糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥、高血壓Ⅱ期以上、慢性心功能不全二級及以上、慢性阻塞性肺病中度（二級）及以上、心臟瓣膜置換術后、肝硬化（失代償期）、難治性腎病綜合癥、腦性癱瘓、慢性腎功能不全失代償期及以上、耐多藥肺結核、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強制性脊柱炎、（類）風濕性關節(jié)炎、潰瘍性結腸炎等慢性病種，政策范圍內的門診醫(yī)療費用按照市區(qū)內一級定點醫(yī)療機構、二級及以上定點醫(yī)療機構、市外定點醫(yī)療機構60%、50%、45%的比例予以報銷，每人每年總費用最高限報2300元。

參保人員（不含在校學生和未成年人）經(jīng)審核確認患惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎（肝功能衰竭）、器官移植后的抗排異藥物治療等特殊病種，并在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內的門診醫(yī)療費用參照住院費用管理規(guī)定結算，起付標準為400元，報銷比例為75%。

在校學生和未成年人因患白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等特殊病種在門診進行?？浦委煹尼t(yī)療費用，參照住院費用管理規(guī)定結算，起付標準為400元，報銷比例為75%。

參保居民在醫(yī)療保險定點醫(yī)院正常分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用實行限額補助支付1500元，因其它原因需在外地醫(yī)院進行分娩的應經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批同意后報銷。

參保學生、兒童在一個結算年度內在本區(qū)定點醫(yī)療機構發(fā)生且符合醫(yī)療保險管理規(guī)定的門診醫(yī)療費用每次30元起付線后由門診補助資金補償50%，年最高補助額不超過500元；在本區(qū)非定點的醫(yī)療機構或區(qū)以外的醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用門診補助資金不予報銷。

十四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（高檔）大病保險待遇

結算年度內起付標準定為1.5萬元。個人自付的合規(guī)費用超過1.5萬元以上部分的費用實行分段補償。具體補償標準為：1.5萬元以上至10萬元的部分，按50%的比例補償；10萬元以上部分的費用，按60%的比例補償。

十五、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險新生兒參保規(guī)定

新生兒出生后三個月內按規(guī)定應及時參加學生兒童基本醫(yī)療保險。新生兒出生三個月內參保的，發(fā)生符合學生兒童基本醫(yī)療保險范圍的住院醫(yī)療費用可按規(guī)定到社保經(jīng)辦機構報銷；超出三個月參保的，從參保繳費到賬之日起三個月后符合規(guī)定的醫(yī)療費用享受學生兒童基本醫(yī)療保險待遇。

十六、精神病門診及住院報銷待遇

參加職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險的人員，因治療精神病發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的的住院費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按100%的比例結付，不收起付標準，每月支付限額為5700元；符合醫(yī)療保險規(guī)定的門診費用由統(tǒng)籌基金按100%的比例結付，不收起付標準，每月支付限額為800元。